개 인 상 담 신 청 서

의뢰자	기관명				담당자
	주 소				사무실
					핸드폰
대상자 기초 정보	성 명				성 별
	생년월일				나 이
	주 소				연락처
	소속(학년)				경제수준
	가족관계	성 명	관계	나이	직업	연락처	동거여부
대상자 상세 정보	인지적 측면	지 능
		이해, 판단, 어휘능력 등
	기 타
의뢰사유	※ 작성 시 참고사항 ① 찾아가는 상담(청소년동반자)은 청소년이 센터를 방문하는 것이 불가능한 경우에만 신청 가능 하며 신청 후 사례판정회의를 가능 여부가 결정됩니다. ② 병원 진단명, 약물복용, 자살/자해 등 고위기에 해당하는 청소년일 경우 해당 내용을 상세히 작성해주시기 바랍니다.

20  .   .

전북특별자치도청소년상담복지센터